תוכן עניינים
תוכן עניינים
על מטופלים
ומוקוזיטיס
הקדמה
מוקוזיטיס הנו סיבוך דלקתי וכיבי אקוטי בקרומים הריריים, המתרחש לעתים קרובות במהלך טיפול בסרטן.(1) הוא מהווה את אחת מתופעות הלוואי המשמעותיות ביותר של הטיפול בסרטן. הוא עשוי להיגרם כתוצאה מכימותרפיה, מטיפול בקרינה, או משילוב בין השניים.(2)
מוקוזיטיס מתרחש כאשר הטיפולים בסרטן פוגעים בתאי האפיתל המתחלקים במהירות ומצויים בדפנות מערכת העיכול (מן הפה ועד לפי הטבעת), דבר המשאיר את הרקמות הריריות חשופות להתפתחות כיבים ולזיהום.
הרירית, המכונה גם "הקרום הרירי", מצויה בדפנות כל המעברים בגוף אשר באים במגע עם אוויר, כגון מערכת הנשימה ומערכת העיכול, ומכילה תאים ובלוטות המפרישים ריר. רירית הפה, החלק המצפה את חלל הפה, היא מהאזורים הרגישים ביותר בגוף, והיא פגיעה במיוחד להשפעת כימותרפיה וקרינה. חלל הפה הוא המיקום השכיח ביותר להתפתחות מוקוזיטיס.
רירית הפה מורכבת מתאי אפיתל המתחדשים כל 7-14 ימים. בשל קצב ההתחדשות המהיר, כימותרפיה וטיפולים בקרינה עלולים לפגוע בה בקלות. כאשר הרירית אינה מסוגלת להתחדש, היא נעשית דקה יותר, ועלולים להופיע בה כיבים המאפשרים לפתוגנים לחדור לגוף.(6)
התסמין העיקרי של מוקוזיטיס ברירית הפה הוא כאב עז, שלרוב קשור לנגעים כיביים.(2) מוקוזיטיס עלול לגרום גם לקשיי אכילה, בליעה (דיספאגיה) ולפגיעה ביכולת לדבר.(3) הדלקת המאפיינת מוקוזיטיס של רירית הפה עשויה לנוע מאדמומיות ועד לכיבים חמורים, והיא מלווה בדרך-כלל בכאב ובאי-נוחות.(4)
מוקוזיטיס ברירית הפה עלול לגרום למצוקה נפשית משמעותית ולפגיעה באיכות החיים של מטופלים עם סרטן(1), בעיקר בשל כאב וחוסר יכולת לצרוך מזון מוצק.(5) במקרים מסוימים, מצב זה עלול להוביל לצורך בהזנה באמצעות זונדה או בהזנה תוך-ורידית.
מוקוזיטיס ברירית הפה הנגרם בעקבות כימותרפיה נחשב כמצב אקוטי: הכיבים מופיעים בדרך-כלל כשבוע עד שבועיים לאחר הטיפול וחולפים בתוך כשלושה שבועות של טיפול.(7)(8)
מוקוזיטיס ברירית הפה הנגרם בעקבות טיפול בקרינה מופיע לרוב סביב השבוע השני במחזור טיפול בן שבעה שבועות, וחולף כעבור 3–4 שבועות מסיום הטיפול. (8)(9)
לסיכום, מוקוזיטיס ברירית הפה הוא ככל הנראה אחד הסיבוכים השכיחים והמשמעותיים ביותר של טיפולים בסרטן, ובפרט של כימותרפיה וטיפול בקרינה. הוא עשוי לגרום לכאב, לקשיים תזונתיים הנובעים מחוסר יכולת לאכול, ולעלייה בסיכון לזיהומים עקב פצעים פתוחים ברירית. מוקוזיטיס משפיע באופן ניכר על איכות חיי המטופל, והוא עשוי אף לשמש גורם מגביל-מינון, המחייב הפחתת מינונים בטיפולי הכימותרפיה הבאים.
(1) Cheng, K. K. F. et al. New measure of health-related quality of life for patients with oropharyngeal mucositis. Cancer. 2007: 109; 2590-2599
(2) Lalla, R. V. Chemotherapy or radiation-induced oral mucositis. Dent Clin N Am. 2014: 58; 341-349
(3) Quinn, B. et al. Disseminating best practice in oral care: A national project: UKOMIC (The United Kingdom Oral Mucositis in Cancer Care Expert Group). 2013
(4) Campos, M. et al. Oral mucositis in cancer treatment: Natural history, prevention and treatment (review). Mol Clin Oncol. 2014: 2; 337-340
(5) Brown, C. G. Oral mucositis. A Guide to Oncology Symptom Management. 2010: 333-345
(6) Taylor, S. Guidelines for prevention and management of oral mucositis. Available from: http://stlukescanceralliance.co.uk/wp- content/uploads/2015/10/Mucositisand-Mouthcare.pdf
(7) Riley, P. et al. Interventions for preventing oral mucositis in patients with cancer receiving treatment: Oral cryotherapy. The Cochrane Library.
(8) Sonis, S. T. Mucositis: The impact, biology and therapeutic opportunities of oral mucositis. Oral oncol. 2009: 45; 1015-1020
הסימנים של
מוקוזיטיס
הסימנים והתסמינים של מוקוזיטיס כוללים:
- אדמומיות, ברק ונפיחות בפה ובחניכיים.
- דימום בפה.
- פצעים או כיבים בפה, בחניכיים או בלשון.
- כאבים בפה ובגרון.
- קשיים בבליעה או בדיבור.
- תחושת יובש, צריבה קלה או כאב בעת אכילה.
- כתמים רכים ולבנבנים או הופעת מוגלה בפה או על הלשון.
- הפרשת ריר מוגברת או רוק סמיך יותר בפה.
מי עלול לפתח
מוקוזיטיס?
מי מפתח מוקוזיטיס?
מרבית המטופלים הסובלים מסרטן הפה המקבלים כימותרפיה בשילוב עם טיפול בקרינה יחוו מוקוזיטיס במידה כלשהי. כאשר מוקוזיטיס נגרם על ידי כימותרפיה, הוא מופיע לרוב בעקבות ירידה בספירת תאי הדם הלבנים; כאשר הוא נגרם על ידי קרינה, מוקוזיטיס מתפתח בדרך כלל בשל ההשפעות הנקרוטיות והדלקתיות של אנרגיית הקרינה על רירית הפה.
גורמים העשויים להגביר את הסיכון לפתח מוקוזיטיס, או להחמיר מוקוזיטיס קיים, כוללים:
- בריאות פה ושיניים לקויה.
- עישון, לעיסת טבק ושתיית אלכוהול.
- מין (מוקוזיטיס מופיע בתדירות גבוהה יותר אצל נשים בהשוואה לגברים).
- התייבשות.
- מדד מסת גוף (BMI) נמוך.
- טיפולים קודמים נגד סרטן.
- הסטוריה של גסטריטיס.
- מחלות רקע כגון מחלות כליה, סוכרת או HIV/איידס.
- גירוי כרוני מרכיבים דנטליים לא תקינים (כגון תותבות שאינן מותאמות או שיקומי פה לקויים), אשר עלול להגביר את הנטייה לפתח מוקוזיטיס עקב טראומה מקומית.
- מטופלים עם ממאירויות המטולוגיות מצויים בסיכון גבוה יותר להתפתחות מוקוזיטיס בהשוואה למטופלים עם גידולים מוצקים, בין היתר בשל משטרי הטיפול.
- ירידה בהפרשת רוק לפני הטיפול ובמהלכו קשורה לסיכון מוגבר למוקוזיטיס ברירית הפה.
- שימוש במתוטרקסאט (methotrexate) כטיפול מונע במחלת השתל נגד המאכסן (GVHD) כרונית עשוי להחמיר את נגעי המוקוזיטיס, אם כי השפעה זו פחות שכיחה במשטרי הטיפול המונע החדשים.
- מוקוזיטיס מתרחש באופן בלתי־תלוי בזיהומים נגיפיים או פטרייתיים ברירית הפה, אך זיהומים נלווים מסוג זה עשויים להחריפו.
מטופלים צעירים נוטים לפתח מוקוזיטיס ברירית הפה לעתים קרובות יותר מאשר מטופלים מבוגרים המטופלים באותו משטר טיפול עבור אותה ממאירות. הסיבה לכך ככל הנראה נעוצה בקצב התחדשות מהיר יותר של תאי הבסיס בקרב ילדים. עם זאת, גם ההחלמה של מוקוזיטיס ברירית הפה מהירה יותר בקבוצת הגילאים הצעירים יותר.
Spijkervet, F. K. L. Oral medicine handbook: Mucositis. Available from: http://www.eaom.eu/empty_24.html
The Oral Cancer Foundation. Mucositis. Available from: http://oralcancerfoundation.org/complications/mucositis.php
Chauhan, R. and Mistry, S. Guidelines for the management of mucositis associated with chemotherapy and/or radiotherapy. Available from: http://www.nuh.nhs.uk/handlers/downloads.ashx?id=60893
Vokuruka, S. et al. Higher incidence of chemotherapy induced oral mucositis in females: A supplement of multivariate analysis to a randomized multicentre study. Support Care Cancer. 2006: 14; 974-976
Sadisvan, R. Chemotherapy-induced oral mucositis. Available from: https://touchoncology.com/supportive-cancer-care/journal-articles/chemotherapy-induced-oral-mucositis/
שכיחותו מוקוזיטיס בטיפולים בסרטן
ההערכה היא שכ־40% מהמטופלים העוברים כימותרפיה מפתחים מוקוזיטיס בדרגות חומרה שונות. (13)
בקרב מטופלים המקבלים מינונים גבוהים מאוד של כימותרפיה לפני השתלת תאי גזע המטופויטיים (HSCT) ,השתלת מח עצם, מוקוזיטיס ברירית הפה נצפה בכ- 80% מן המטופלים.(2)
ההערכה היא כי עד 97% מהמטופלים העוברים טיפול בקרינה לסרטן הראש והצוואר מפתחים צורה כלשהי של מוקוזיטיס, לרבות מוקוזיטיס ברירית הפה.(13)
ההערכה היא כי עד 90% מהילדים המקבלים טיפול למחלות אונקולוגיות עלולים לסבול מסיבוכים בפה הנובעים מהטיפול בסרטן.(14)
National Health Service, UK. Mucositis. Available from: http://www.nhs.uk/conditions/mucositis/Pages/Introduction.aspx
Kumar, N. et al. The oral management of oncology patients requiring radiotherapy, chemotherapy and/or bone marrow transplantation. Available from: https://www.rcseng.ac.uk/dental-faculties/fds/publications-guidelines/clinical-guidelines/
ההשלכות של
מוקוזיטיס
ההשלכות של מוקוזיטיס
חשוב שמטופלים הסובלים מסרטן יהיו מודעים לסימנים של מוקוזיטיס, וכי יפנו לטיפול בהקדם לאחר זיהוי התסמינים. השלכות המוקוזיטיס עשויות להיות קלות ולדרוש התערבות מינימלית, אך במקרים מסוימים הן עלולות להיות חמורות ולכלול תת־נפח דם, חריגות ברמות האלקטרוליטים ותת־תזונה.
מוקוזיטיס ברירית הפה עלול:
- לגרום לכאב
- להגביל את צריכת המזון דרך הפה
- לשמש פתח כניסה לאורגניזמים מזהמים
- לתרום להפסקות בטיפול
- להגביר את הצורך בשימוש בתרופות אנטיביוטיות ובמשככי כאבים נרקוטיים
- להאריך את משך האשפוז
מטופלים הסובלים ממוקוזיטיס ברירית הפה ומנויטרופניה (חוסר בתאי דם לבנים מסוג נויטרופילים) נמצאים בסיכון גבוה פי ארבע לפתח אלח דם (מצב מסכן חיים שבו חיידקים חודרים לזרם הדם וגורמים לזיהום חמור), בהשוואה למטופלים הסובלים מנוטרופניה בלבד.
הירידה בחוש הטעם נוטה להתגבר ככל שהטיפול אגרסיבי יותר. בחילות, הקאות, שלשול, וכאב או יובש בפה עלולים להקשות על האכילה. משום כך, שמירה על תזונה מספקת מהווה אתגר משמעותי עבור מטופלים הסובלים מסרטן הפה. ההפחתה בצריכת הקלוריות עשויה להוביל לירידה במשקל, לירידה בחוזק ובמסת השריר ולסיבוכים אחרים, הכוללים, בין היתר, היחלשות של מערכת החיסון והארכת זמן ההחלמה מהטיפולים.
מוקוזיטיס ברירית הפה מאובחן בדרך כלל באמצעות תיאור התסמינים ובדיקה גופנית.(20) האבחון מבוסס על ההופעה הקלינית, מיקום הנגעים בפה, מועד הופעתם, וכן על שימוש בטיפולים הידועים כקשורים להתפתחות מוקוזיטיס ברירית הפה.(20)
מטופלים המקבלים כימותרפיה במינון גבוה או טיפול בקרינה יעברו בדרך כלל הערכות סדירות למוקוזיטיס עד לחלוף הסיכון להתפתחותו .(20)
אנשי המקצוע בתחום הבריאות משתמשים במערכות דירוג שונות לצורך הערכת חומרת תסמיני המוקוזיטיס ברירית הפה.(20)
קיימות מספר מערכות דירוג מקובלות, ובהן מערכת הדירוג של ארגון הבריאות העולמי לנזק ברירית הפה (WHO OTS).(21)
National Health Service, UK. Mucositis – diagnosis. Available from: http://www.nhs.uk/Conditions/Mucositis/Pages/Diagnosis.aspx
World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. 1979: 15-22